バランスアップ各種プログラムのお申込みフォーム

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お支払方法（銀行振込の方専用）必須

※こちらは銀行振込の方のページです。お申込み後、銀行振込先をご案内申し上げます。クレジットカード払いご希望の方は、上記の「クレジットカード払いの方はこちら」のページからお申込み」をクリックの上、お申し込み下さいませ。

講座開催希望日時（またはスタート日）必須

※各開催日程は、各スケジュールをご参照ください。その他の日程ご希望の方は、備考欄に、第１希望～第３希望までご記入下さい。（例：２月１４日１３：００～など）

お名前（ふりがな）必須

（例：　夢野　叶絵（ゆめの　かなえ））

ビジネスネーム（ふりがな）

（例：　夢野　叶絵（ゆめの　かなえ）／ビジネスネームがある方のみご記入下さい。ビジネスネームをご記入頂いた方は、認定証のお名前もこちらになります。あとから変更する場合は、その旨「備考欄」にご記入下さい。）

生年月日必須

例）１９７７年７月７日

メールアドレス必須

（例：オンラインのお教室URLを、こちらのメールアドレスにお送りいたします。正確にご記入下さいませ。）

電話番号必須

（例：090-0000-0000）

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（例：　104-0041）

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到着日時のご希望必須

※ご希望の時間帯をご指定下さい。（複数可／曜日のご指定があれば、備考欄にご記入下さいませ。）

プレゼントコードNo.

※プレゼントコードNo.がある方は、必ずこちらにご記入下さい。（例：　SY0514 など）

備考欄

※曜日や日時指定のある方は、こちらの備考欄に、第１希望～第３希望までお書きください。また、その他、ご質問やご要望・ご相談などありましたら、ご自由にお書きください。尚、ご紹介の方は、お礼を申し上げたいので、恐れ入りますが、ご紹介下さった方のお名前を教えて下さいませ。